Verstopfung

Verstopfung (Obstipation): Erschwerte, verzögerte und zu seltene Darmentleerung (weniger als dreimal pro Woche), oft mit Schmerzen und hartem Stuhl. In Deutschland leidet ein Drittel der Bevölkerung zeitweise unter Verstopfung und ein Viertel der über 60-Jährigen unter chronischer Verstopfung. Von chronisch wird gesprochen, wenn die Beschwerden in den letzten 6 Monaten für mindestens drei Monate aufgetreten sind. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Ursachen und dementsprechend auch die Behandlungsstrategien sind vielfältig. Bei ständiger Verstopfung (funktionelle chronische Obstipation) steht – nach Ausschluss schwerwiegender Erkrankungen – eine Änderung der Lebensweise im Vordergrund. (Akute Verstopfung siehe Darmverschluss).

Symptome und Leitbeschwerden

• Weniger als drei Stuhlentleerungen pro Woche
• Harter Stuhlgang
• Pressen bei der Stuhlentleerung
• Gefühl unvollständiger Darmentleerung.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn

• die Beschwerden bereits mehrere Wochen dauern.

Die Erkrankung

Eine Verstopfung kann akut, vorübergehend oder chronisch auftreten. Die akute Verstopfung, der Darmverschluss, erfordert in der Regel eine Notfalltherapie (siehe Darmverschluss). Die vorübergehende Verstopfung ist häufig situationsbedingt und kommt z. B. auf Reisen oder im Krankenhaus vor. Von einer chronischen Verstopfung spricht man, wenn im letzten halben Jahr mindestens 12 Wochen lang 2 der folgenden Symptome aufgetreten sind:

• weniger als 3 Stühle/Woche
• harter Stuhlgang
• Gefühl der inkompletten Entleerung
• Starkes Pressen
• Gefühle der analen Blockierung
• Nachhelfen mit der Hand bei der Stuhlentleerung (Ausräumen des Enddarms).

Ursachen und Risikofaktoren

Bewegungsmangel, ballaststoffarme Kost, zu geringe Flüssigkeitszufuhr und die Unterdrückung des Stuhldrangs werden schon seit jeher mit der chronischen Verstopfung in Verbindung gebracht. Es ist richtig, dass sich der Stuhl durch Flüssigkeitsmangel (bei älteren Menschen oft als Folge eines mangelnden Durstgefühls) und zu wenig Ballaststoffe in der Ernährung mehr und mehr verfestigt. Inzwischen geht man jedoch davon aus, dass diese Faktoren allein eine Verstopfung nicht auslösen, sondern dass sie eine funktionelle Verstopfung bei trägem Darm begünstigen oder verstärken.

Darmstörungen und Darmerkrankungen

• Die häufigste Form der chronischen Verstopfung ist die funktionelle chronische Verstopfung. Bei ihr ist die Ursache unklar, deshalb wird sie auch idiopathische Verstopfung genannt. Typisch ist eine normale Darmpassagezeit (Kolon-Transit-Zeit), also die Zeit, die der Stuhl vom Beginn des Kolons (Dickdarm) bis zum Anus braucht. Krankhafte Veränderungen des Darms lassen sich bei dieser Art der Verstopfung nicht finden. Vermutet wird, dass ihr eine Art nervaler Störung zugrunde liegt, die durch weitere Faktoren wie ungünstige Ernährung oder Bewegungsmangel getriggert wird.
• Ebenfalls neurologisch bedingt ist die Störung im autonomen bzw. im Dickdarm-eigenen Nervensystem. Als Folge der nervalen Störungen kontrahiert sich die Muskulatur des Dickdarms nur noch schwach oder unkoordiniert, wodurch der Stuhl viel langsamer Richtung Anus transportiert wird (Slow-Transit-Obstipation). Auch bei der Verstopfung im Rahmen eines Reizdarmsyndroms lässt sich eine verlängerte Kolon-Transit-Zeit beobachten.
• Eher selten wird eine Verstopfung durch organische Darmerkrankungen verursacht. Hier setzt die Verstopfung innerhalb von Stunden oder Tagen ein (Darmverschluss), entwickelt sich manchmal aber auch aus chronischen Beschwerden. Ursachen sind Darmverengungen durch entzündliche Prozesse (z. B. Divertikulitis) oder gut- bzw. bösartige Wucherungen der Darmschleimhaut (z. B. Darmpolypen oder Darmkrebs).

Entleerungsstörungen

Verläuft der Transport des Darminhalts zum Enddarm störungsfrei und das Absetzen des Stuhls macht Probleme, spricht man von Entleerungsstörungen.

• Bei der gar nicht so seltenen Beckenbodendyssynergie besteht eine Kommunikationsstörung zwischen den empfindenden und den signalgebenden Nervenfasern im Enddarmbereich: Beim Gefühl des Stuhldrangs wird der Schließmuskel deshalb nicht ent-, sondern angespannt und die Entleerung dadurch unwillkürlich blockiert.
• Auch organische Erkrankungen wie Analfissuren oder Hämorrhoiden verursachen Verstopfung, weil der Betroffene wegen der starken Schmerzen am Anus die Entleerung unterdrückt. Häufig wird der nicht entleerte Stuhl weiter eingedickt und immer härter, was die Schmerzen beim nächsten Entleerungsversuch weiter verstärkt. Auch Verengungen im Enddarm erschweren die Entleerung, dazu gehören beispielsweise der Aftervorfall oder Mastdarmvorfall oder ein Rektumkarzinom. Schließlich kommt es auch nach gynäkologischen Eingriffen oder Erkrankungen zur Verstopfung, z. B. durch eine während der Geburt geschädigte Bindegewebsplatte zwischen Scheide und Enddarm.

Weitere Ursachen für die Verstopfung

Arzneimittel. Werden Abführmittel über einen längeren Zeitraum eingenommen, verschlimmern sie die Darmträgheit durch die vermehrte Ausscheidung von Kalium zusätzlich. Auch bei anderen Medikamenten droht als Nebenwirkung Verstopfung, vor allem bei magensäurebindenden und blutdrucksenkenden Medikamenten, Antidepressiva, Schlaf- und Beruhigungsmitteln, Kodein, Anticholinergika und Colestyramin. Bei Opiaten ist das Verstopfungsrisiko so hoch, dass der Arzt meist ein Abführmittel gleich mitverordnet.

Viele Menschen reagieren auf Veränderungen im Tagesablauf mit vorübergehender Verstopfung und brauchen z. B. im Urlaub immer erst ein paar Tage, bis sich wieder eine normale Verdauung eingestellt hat. Auch fieberhafte Erkrankungen, Bettlägerigkeit und Schichtarbeit gehen häufig mit einer vorübergehenden Verstopfung (situative Obstipation) einher.

Hormonelle Ursachen. Der Darm ist in eine Vielzahl von Regelkreisen eingebunden und dadurch vielen hormonellen Einflüssen ausgesetzt. So führt z. B. eine Schilddrüsenunterfunktion zur Verstopfung, ebenso können Balancestörungen im Kalzium- oder Kaliumhaushalt die Funktion des Darmes beeinträchtigen. Auch die Schwangerschaft wirkt sich auf den Darm aus. Verantwortlich für die vor allem im 3. Trimenon auftretenden Verstopfungen ist das Schwangerschaftshormon Progesteron: Es sorgt durch seine muskelentspannende Wirkung nicht nur dafür, dass die Gebärmutter mit dem Kind mitwächst. Es entspannt auch die Muskeln anderer Hohlorgane und bewirkt dadurch eine Art physiologische Darmträgheit. Manche Frauen spüren diese Auswirkung regelmäßig in der 2. Zyklushälfte, wenn das Hormon Progesteron nach dem Eisprung vermehrt gebildet wird.

Verstopfung durch andere Erkrankungen

Verstopfungen treten auch im Rahmen anderer Erkrankungen auf, wie z. B. bei der Multiplen Sklerose oder nach Schlaganfall, aber auch bei der Sklerodermie, Diabetes mellitus und der Anorexia nervosa.

Paradoxer Durchfall

Bei langanhaltender Verstopfung entstehen durch den immer weiter eingedickten Stuhl (Kotstauung, Koprostase) Kotsteine (Kotballen), die fest im Darm sitzen und die Darmpassage behindern. In manchen Fällen wird der gestaute Stuhl verflüssigt und um das Hindernis herum als paradoxer Durchfall ausgeschieden. Dieses Phänomen kommt auch bei Dickdarmtumoren vor, die das Innere des Darms einengen. Deshalb muss beim paradoxen Durchfall immer ein Dickdarmkrebs ausgeschlossen werden.

Diagnosesicherung

Akute Verstopfung. Tritt eine Verstopfung plötzlich auf, klärt der Arzt schwerwiegendere Krankheitsursachen wie Divertikulitis, Darmdivertikel oder Darmkrebs mit bildgebenden Verfahren wie Bauchultraschall und Darmspiegelung ab – vor allem, wenn weitere Symptome wie heftige Bauchschmerzen oder Blut im Stuhl hinzukommen. Ergänzend können eine Tastuntersuchung des Enddarms und eine Blutuntersuchung durchgeführt werden, um so z. B. mögliche Entzündungszeichen (erhöhte BSG, CRP, Leukozytenzahl bei Divertikulitis) und/oder okkultes Blut nachzuweisen.

Chronische Verstopfung. In einigen Fällen ist eine Laboruntersuchung sinnvoll, etwa bei Verdacht auf Schilddrüsenunterfunktion oder Abführmittelmissbrauch. Ergeben die Untersuchungen keinen Hinweis auf eine organische Erkrankung, handelt es sich mit größter Wahrscheinlichkeit um eine funktionelle Obstipation oder einen Reizdarm. Vor der Durchführung von Spezialuntersuchungen wird der Arzt deshalb zunächst einen Behandlungsversuch mit Ernährungs- und Lebensstilumstellung und Abführmitteln beginnen (siehe Behandlung).

Spezialuntersuchungen

Bleibt die Verstopfung trotz mehrerer Behandlungsversuche bestehen, kommen verschiedene Spezialuntersuchungen zum Einsatz.

• Eine Beckenbodendyssynergie weist der Arzt mit einer anorektalen Manometrie nach. Dabei führt er einen Katheter in den Anus des liegenden Patienten und misst den Druck des Verschlussmuskels unter verschiedenen Bedingungen. Anhand der Werte kann der Arzt erkennen, wie gut das Zusammenspiel der Beckenbodenmuskeln funktioniert.
• Bei der Defäkografie untersucht der Arzt das Absetzen des Stuhls. Dafür wird dem Patienten zunächst ein Kontrastmittel als Einlauf verabreicht. Danach setzt er sich auf eine röntgendurchlässige Toilette und wird unter Durchleuchtung zum Kneifen, Pressen und Entleeren des Kontrastmittels aufgefordert. Mit dieser Untersuchung erkennt der Arzt z. B. anatomische Hindernisse im Enddarm.
• Die Kolon-Transit-Zeit misst der Arzt wiederum, indem der Patient 6 Tage lang lang röntgendichte Marker einnimmt. Nach einer Woche wird anhand einer Röntgenübersichtsaufnahme deren Verbleib geprüft und die Transitzeit berechnet.
• In sehr schweren Fällen kommen auch die sehr aufwändigen Messungen der Kolondrucke zum Einsatz (Kolonmanometrie). Diese mehrstündige Untersuchung läuft ähnlich ab wie eine Darmspiegelung und ermöglicht es den Ärzten, die Beweglichkeit des Dickdarms zu prüfen.

Differenzialdiagnosen. Die wichtigste Differenzialdiagnose der chronischen Verstopfung ist der Dickdarmkrebs. Bei einer akuten Verstopfung mit Erbrechen und starken Schmerzen muss auch stets ein Darmverschluss ausgeschlossen werden.

Behandlung

Basismaßnahmen

Ziel der Therapie ist, die Darmtätigkeit durch ballaststoffreiche Kost, viel Flüssigkeit und erhöhte körperliche Aktivität wieder zu normalisieren (siehe Abschnitt Selbsthilfe unten). Reichen diese Maßnahmen nicht aus, kann der Betroffene die Nahrung mit weiteren nicht verdaulichen Quellstoffen, z. B. Weizenkleie und/oder Leinsamen anreichern. Wenn auch das nicht den gewünschten Erfolg bringt, wird die Nahrung mit Flohsamen und/oder Methylzellulose ergänzt. Wichtig ist, diese Mittel grundsätzlich mit viel Flüssigkeit einzunehmen, sonst verstärken sie die Verstopfung und führen im Extremfall zu einem Darmverschluss.

Hinweis: Quellstoffe sollten ohne ärztliche Rücksprache nicht länger als zwei Wochen eingenommen werden: Bei täglicher Anwendung in hoher Dosierung besteht wie bei allen Abführmitteln die Gefahr, dass dem Körper zu viel Wasser und zu viele Mineralsalze entzogen werden.

Pharmakotherapie

Reichen Basismaßnahmen nicht aus, verordnet der Arzt zusätzlich stärker wirkende Abführmittel, entweder in Monotherapie oder bei starker Verstopfung auch als Kombination. Dabei geht er in der Regel stufenweise vor:

Zunächst wird der Arzt Macrogol (z. B. Movicol®), Natriumpicosulfat (z. B. Laxoberal®) oder Bisacodyl (z. B. Dulcolax®) empfehlen. Wichtig ist hier der Einnahmezeitpunkt: Natriumpicosulfat braucht etwa 10 bis 12 Stunden, um zu wirken, am besten wird es abends eingenommen. Bisacodyl wirkt etwas schneller, als Tropfen wird die Einnahme direkt vor dem Schlafengehen empfohlen. Dulcolax® gibt es auch als Zäpfchen: Weil es innerhalb von 15–30 Minuten wirkt, soll es direkt vor dem Frühstück oder Mittagessen eingeführt werden.

Versagen diese Wirkstoffe, verordnet der Arzt eventuell Lactulose (z. B. Bifiteral®). Lactulose sorgt dafür, dass der Stuhl weicher und die Entleerung des Darms einfacher wird. Sie hat allerdings den Nachteil, dass sie unangenehme Blähungen verursacht und von Menschen mit Galaktoseintoleranz (angeborene Unverträglichkeit von Galaktose) nicht angewendet werden darf. Ansonsten gilt auch für Lactulose, dass eine längerfristige Anwendung nur unter ärztlicher Aufsicht erfolgen soll.

Darüber hinaus kann der Arzt noch auf Anthranoide zurückgreifen. Anthranoide sind Wirkstoffe pflanzlichen Ursprungs, ihre stark abführende Wirkung beruht auf einer Reizung der Darmwand. Zudem wird die Schleimsekretion angeregt und die Rückführung von Wasser und Salzen aus dem Darm vermindert, sodass der Stuhl flüssiger, weicher und gleitfähiger ist. Je nach Wirkungsintensität löst der Wirkstoff 6–10 Stunden nach Einnahme durchfallartige Stühle aus. Anthrachinonhaltige Pflanzen sind Aloe, Cascarinde, Sennesblätter und -früchte, Faulbaumrinde, Rhabarberwurzel und Kreuzdornbeeren, wobei Aloe die stärkste und Kreuzdornbeeren die schwächste Wirkung haben. Zu den Nebenwirkungen zählen Mineralienverlust, insbesondere von Kalium, Darmschleimhautentzündungen und kolikartige Unterleibsschmerzen. Auch eine krebserregende Wirkung wird diskutiert. Deshalb werden Anthranoide nur eingesetzt, wenn andere Maßnahmen keine Linderung bewirkt haben und die Einnahme auf maximal 2 Wochen beschränkt.

Chirurgische Interventionen

Bei schwerster therapieresistenter Symptomatik gibt es die Möglichkeit der Sakralnervenstimulation. Diese Methode eignet sich für Verstopfungen mit verlängerter Kolon-Transitzeit (Slow-transit-Obstipation), weil sie als eine Art Schrittmacher den Darm stimuliert. Dazu werden in einer Operation Elektroden am Darm angebracht, nach außen geführt und unter die Haut verlegt. Über einen kleinen Schrittmacher stimuliert der Patient den Darm mit Hilfe der Elektroden. Bei etwa 50 % der Patienten mit Slow-Transit-Obstipation normalisiert der Schrittmacher die Kolon-Transit-Zeit und bessert die Verstopfung.

Spezielle Behandlung bei Entleerungsstörungen

Auch bei den Entleerungsstörungen lindern die oben genannten Basismaßnahmen (Ballaststoffe, ausreichend Flüssigkeit, Quellstoffe) die Beschwerden. Zusätzlich haben sich Zäpfchen und Klistiere bewährt, die den Stuhl erweichen und dadurch das Absetzen erleichtern (Natriumhydrogencarbonat, z. B. Lecicarbon®, Miniklistiere wie z. B. Microlax® oder Bisacodyl als Zäpfchen, z. B. Dulcolax®). Bei einer Beckenbodendyssynergie hilft häufig Biofeedbacktraining weiter. Bei dieser Methode wird eine Sonde in den Anus eingeführt, die über Lichtsignale anzeigt, wie stark die Schließmuskeln des Darms angespannt wird. Die Kontrollmöglichkeit hilft dem Patienten, seine Schließmuskeln besser zu steuern und zum richtigen Zeitpunkt zu entspannen.

Strukturelle Probleme wie z. B. einen Mastdarmvorfall oder Hämorrhoiden des 3. oder 4. Grades versorgt der Arzt chirurgisch.

Weitere Erkrankungen

Liegt eine andere Erkrankung zugrunde, wird der Arzt versuchen, durch Behandlung dieser Krankheit die Verstopfung zu lindern, z. B. durch Gabe von Schilddrüsenhormonen bei Schilddrüsenunterfunktion.

Prognose

Mit Lebensstiländerungen und überlegtem Abführmittelgebrauch lässt sich eine funktionelle chronische Verstopfung meist gut in den Griff bekommen.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Sofern keine behandlungsbedürftige Darmerkrankung besteht, lässt sich die Verdauung auf lange Sicht nur normalisieren, wenn Sie ungünstige Lebens- und Ernährungsgewohnheiten ändern. Die Schwerpunkte sind:

Ernährung umstellen. Vollwertkost mit einem hohen Ballaststoffanteil ist zur Beseitigung einer Verstopfung unverzichtbar. Da viele Menschen zunächst mit Unverträglichkeitsreaktionen wie Blähungen und Völlegefühl auf eine ballaststoffreiche Ernährung reagieren, sollten Sie bei der Ernährungsumstellung am besten schrittweise vorgehen, damit der Körper genug Zeit hat, sich umzugewöhnen. Anfangs erhöhen Sie den täglichen Obst- und Gemüseanteil; auch Trockenfeigen, Dörrbirnen und -pflaumen sind hierfür geeignet. Als Nächstes ersetzen Sie Weiß- oder Mischbrot durch Vollkornbrot und Müsli. Essen Sie nichts, was Ihnen nicht bekommt. Wenn Sie z. B. Weißbrot deutlich besser vertragen als Vollkornbrot, hilft vielleicht stattdessen ein täglicher Apfel, Ihre Verdauung anzuregen. Außerdem können Sie den Faseranteil im Essen erhöhen, indem Sie hin und wieder Haferflocken in Milch oder Joghurt einweichen. Sauermilchprodukte wie Joghurt oder Dickmilch sollten ebenfalls regelmäßig auf dem Speiseplan stehen. Sie wirken sich positiv auf die Darmflora aus und helfen damit, die Verdauung zu normalisieren.

Quellstoffe. Leinsamen, Weizenkleie sowie Flohsamenschalen oder indischer Flohsamen (erhältlich in Reformhäusern oder Apotheken) regen die Verdauung an und machen den Stuhl voluminöser, weicher und geschmeidiger. Diese Eigenschaften entfalten sie jedoch nur, wenn sie mit viel Flüssigkeit eingenommen werden. Bei jeder Einnahme sollten mindestens 200 ml Flüssigkeit zugeführt werden. Trocken eingenommen besteht die Gefahr von Verstopfung bis hin zum Darmverschluss. Zu Beginn der Behandlung kommt es häufig vermehrt zu Blähungen. Um diesen vorzubeugen, empfiehlt es sich, mit einer niedrigen Quellstoffmenge zu beginnen und diese langsam zu steigern. In vielen Fällen genügt eine Tagesdosis von ein bis zwei Teelöffeln. Flohsamenschalen und indischer Flohsamen sind auch in Form von Fertigarzneimittel erhältlich, zum Beispiel Mucofalk® oder Metamucil®. Nehmen Diabetiker Quellstoffe ein, ist eventuell die Insulindosis anzupassen.

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Trinken Sie mindestens 2 l pro Tag und steigern Sie Ihre Trinkmenge eventuell auf 3 l, wenn Sie Ihre Ernährung auf eine überwiegend ballaststoffreiche Kost umstellen. Da Ballaststoffe stark quellen, verstärken sie bei einer zu geringen Flüssigkeitsaufnahme zunächst die Verstopfung.

Regelmäßige Bewegung. Wenn kein regelmäßiger Sport möglich ist, lässt sich bestimmt ein Spaziergang von 20–30 Minuten Dauer in den Tagesablauf einfügen. Fehlt Ihnen auch dafür die Zeit, sollten Sie sich angewöhnen, Treppen zu laufen und konsequent auf Lift und Rolltreppen zu verzichten.

Sanfte Anregung der Darmtätigkeit. Ein Glas lauwarmes Wasser oder Obstsaft als Morgentrunk gleich nach dem Aufstehen regt die Darmtätigkeit ebenso an (gastrokolischer Reflex) wie eine 10-minütige Morgenmassage, bei der man beide Hände auf den Bauch legt und dann wiederholt mit sanftem Druck im Uhrzeigersinn nach unten streicht. Eine Wärmflasche, feuchtwarme oder trockenwarme Wickel, z. B. mit Schafgarbe oder Heilerde, für den Unterbauch lindern Druckgefühle und steigern ebenfalls die Darmtätigkeit.

Stuhltraining. Achten Sie auf Körpersignale: Suchen Sie bei Stuhldrang stets möglichst rasch die Toilette auf und unterdrücken Sie ihn nicht. Möglicherweise bietet es sich an, den Darm zu "erziehen", indem man sich jeden Tag etwas Zeit nimmt und immer zur gleichen Uhrzeit auf die Toilette geht.

Klistiere. Wenn in akuten Fällen nichts anderes hilft, ist die Anwendung eines Klistiers sinnvoll und ungefährlich. Praktisch sind Fertigprodukte auf Glyzerinbasis, die rezeptfrei in der Apotheke erhältlich sind.

Komplementärmedizin

Pro- und Präbiotika. Die gezielte Zufuhr von Darmbakterien wirkt ausgleichend auf die Mikroflora des Verdauungstrakts. Bei der Auswahl von geeigneten Bakterien wie etwa Bifidus, der E. coli Stamm Nissle oder Lactobazillen unterstützen Arzt oder Apotheker.

Homöopathie. Mittel der Hömöopathie sind bei Verstopfung u. a. Alumina, Bryonia, Calcium carbonicum, Nux vomica und Sulfur. Zudem stehen homöopathische Komplexmittel (z. B. Bryonia Pentarkan®) zur Verfügung.

Kolonhydrotherapie (Colon-Hydro-Therapie). Verstopfung ist eine klassische Indikation der Kolonhydrotherapie, einer Weiterentwicklung der Darmspülung. Hierbei wird der Dickdarm mit rund 10 l Wasser (25–41 °C) durchspült. Für den Ein- und Ablauf wird ein spezieller Apparat benutzt. Die Wirksamkeit der Therapie bei Verstopfung erscheint vielen Patienten zwar plausibel, ist aber wissenschaftlich gesehen fraglich, es existiert bisher kein wissenschaftlicher Nachweis darüber; eine andere, behandlungsbedürftige Darmerkrankung sollte aber vorher sicher ausgeschlossen sein.

Kritiker verweisen zudem auf die Risiken: So werden neben dem mechanischen Spülen und Entleeren des Darmes auch die lebensnotwendigen Darmkeime ausgeschwemmt und abgesehen von Nebenwirkungen wie Darmkrämpfen, Übelkeit und Brechreiz sind Fälle von Darmperforationen oder Darmblutungen bekannt. Auf der anderen Seite profitieren viele Betroffene von der Therapie (was aber für Anwendungen von Klistieren und anderen Darmspülungen gleichermaßen gilt), weshalb viele Autoren diese als risikoärmere und preisgünstigere Alternativen empfehlen.

Hinweis: Patienten mit Kreislaufschwäche dürfen die Kolonhydrotherapie nicht anwenden.

14.11.2019 | Dr. med. Arne Schäffler, Dr. Bernadette Andre-Wallis in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski ; Bildrechte: sebra/Shutterstock.com